公務災害<疾病>
公務災害<疾病>に関する提出書類のチェックリスト
被災職員の勤務簿の写しなど、ここに無い書類も認定の際は必要になります。
チェックリストで必ず書類の有無を確認してください。
申請書類ダウンロード
書式名 | 様式第1号(公務災害認定請求書) |
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書式名 | 支部様式第2号(現認・事実証明書) |
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書式名 | 支部様式第10号(腰痛(頸部痛)関係調書) |
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書式名 | 支部様式第11号(既往歴報告書) |
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書式名 | 支部様式第25号(経過 報告書) |
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書式名 | 例示1(災害発生 状況図) |
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書式名 | 例示8(同意書-本人用) |
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書式名 | 例示9(同意書-遺族用) |
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