公務災害<疾病>

公務災害<疾病>に関する提出書類のチェックリスト

被災職員の勤務簿の写しなど、ここに無い書類も認定の際は必要になります。
チェックリストで必ず書類の有無を確認してください。

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書式名 様式第1号(公務災害認定請求書)
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書式名 支部様式第2号(現認・事実証明書)
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書式名 支部様式第10号(腰痛(頸部痛)関係調書)
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書式名 支部様式第11号(既往歴報告書)
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書式名 例示1(災害発生状況図)
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書式名 例示8(同意書 本人用)
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書式名 例示9(同意書 遺族用)
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