記載例

申請書類の記載例を【認定請求関係】、【加害者のある災害のとき】、【治療費の請求関係】ということで分類して掲載しています。
それぞれ左のサイドメニューをクリックするとご覧いただけます。

申請書類ダウンロード

書式名 【様式第1号】公務災害認定請求書(第三者加害による通勤災害の場合).
ダウンロード
pdfpdfファイル(別ウィンドウ表示)
書式名 【様式第1号】公務災害認定請求書.
ダウンロード
pdfpdfファイル(別ウィンドウ表示)
書式名 【様式第6号】療養補償請求書(医療機関に受領委任した場合)
ダウンロード
pdfpdfファイル(別ウィンドウ表示)
書式名 【様式第6号】療養補償請求書(共済組合証を使用して受診した場合)
ダウンロード
pdfpdfファイル(別ウィンドウ表示)
書式名 【様式第6号】療養補償請求書(薬局に受領委任した場合)
ダウンロード
pdfpdfファイル(別ウィンドウ表示)
書式名 【様式第6号】療養補償請求書(療養費を自己負担した場合)
ダウンロード
pdfpdfファイル(別ウィンドウ表示)
書式名 【例示6】事故発生状況報告書.
ダウンロード
pdfpdfファイル(別ウィンドウ表示)